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康复案例
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康复案例之一
来源:青岛市第六人民医院    发布:2010-12-24
  

 

患者苏某,男,58岁,青岛市李沧区人。主因“乏力、右上腹疼痛、纳差半年,加重伴尿黄、身目黄染半月”于2010年1月19日入院。入院时病人乏力明显,腹胀著、厌油腻,恶心,肝区隐隐疼痛,食欲不振,小便深黄如浓茶色,大便基本正常。查体:生命体征正常,神志清,精神差,皮肤、巩膜重度黄染,皮下无出血点,可见肝掌及蜘蛛痣。心肺查体无异常。腹部平坦,质软,上腹部压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,肝区叩击痛,移动性浊音阴性。双下肢无水肿,自带外院化验结果:肝功:TBIL:455.2umol/L DBIL:251.3 umol/L IBIL:203.9umol/L ALT:1484/L AST:1525U/L CHE:1960U/L ALB:30g/L PTA:35.9%

乙肝七项:HbsAg、HBeAb、HbcAb阳性 Glu:2.95 umol/L

病人既往慢性胃炎、十二指肠溃疡病史多年,饮酒史30年,每日饮酒250g。否认既往高血压、冠心病及糖尿病史,否认肝炎接触史,否认乙肝家族遗传史

入院诊断:1、病毒性肝炎 乙型 慢性重型         2、酒精性肝炎      3、慢性胃炎         4、十二指肠球部溃疡

入院后给予完善相关检查,结果回报:血常规:血三系细胞正常,WBC:5.19×109/L RBC:4.13×1012 /L PLT:106×109/L 中性粒细胞百分比:58.1% HBVDNA:2.542×104copies/ml ,TBIL:381umol/L,ALT:1599/L AST:1656U/L,白蛋白:29g/L,血脂降低明显,胆碱酯酶:1313U/L,血氨:64.5 umol/L,PTA:35.6% 腹部超声:弥漫性肝实质损害,胆囊内胆栓形成,左肝管符合硬化性胆管炎超声改变,脾大5.4×13.8cm 腹水少量。病人各项辅助检查提示病人目前病情符合慢性乙型重型肝炎,肝细胞合成及代谢功能差,肝脏损伤严重,加之病人酒精性肝病更加重肝脏损伤。病人病情重,随时可能出现出血、感染、电解质紊乱、肝肾综合征、胸水等多种并发症,预后凶险。多次向家属交代病情,家属表示理解。根据病情给予拉米夫定100mg/d抗病毒、利尿剂对症治疗,瑞甘改善血氨代谢,奥美拉唑抑酸预防上消化道应激性出血,思美泰、凯时保肝退黄,泛生舒复联合左氧氟沙星抗感染治疗,口服乳果糖保持大便通畅,酸化肠道。同时积极输注鲜血浆及白蛋白支持治疗及人工肝血浆置换治疗,改善凝血剂、补充白蛋白治疗。并根据中医辨证施治原则辨证施治。病人舌质红、苔黄腻,脉弦滑,临床辨证为肝郁脾虚、湿热内盛。治以疏肝解郁,清热利湿退黄,调理中药复方:茵陈30g 苍白术各20g 炮附子3g 酒大黄9g 丹参30g 等。每日一剂水煎150ml早晚各一次服用。

治疗7天后复查肝功:TBIL:352.2umol/L ALT:794/L AST:545U/L CHE:1960U/L DBIL:251.3 umol/L ALB:28.2g/L PTA:41.2%,血氨:50.5 umol/L,血常规:血三系细胞降低,WBC:3.23×109/L RBC:4.03×1012 /L PLT:81×109/L 中性粒细胞百分比:48.1% 患者乏力减轻,食欲改善,腹胀减轻,肝区仍隐隐疼痛,小便黄染明显,患者各项指标较入院前有所好转,症状减轻,但病情仍重,密切观察。继续目前保肝降酶、对症及中药治疗。

患者于14天开始出现高热,伴有咳嗽、咳黄痰,双肺呼吸音增粗,未及啰音;同时复查血常规:血白细胞较前次升高,WBC:6.25×109/L  RBC:3.96×1012 /L PLT:76×109/L 中性粒细胞百分比:71%  HBVDNA:6×103copies/ml  肝功:TBIL:225umol/L,ALT:126/L AST:198U/L,白蛋白:24.1g/L,胆碱酯酶:3050U/L,血氨:23.2 umol/L,PTA:56% 腹部超声:弥漫性肝实质损害,脾大4.4×12.5cm ,腹水少量;患者各项指标明显好转,但目前考虑存在并发肺部感染,在原有的治疗方案基础上,予马斯平加强抗感染力度及加强支持对症治疗;中医辨证舌质红、苔薄黄,脉滑数,调整中药复方加双花30g 山栀15g

每日一剂水煎150ml早晚各一次服用。

第28天后体温恢复正常,呼吸道症状消失,消化道症状明显好转,复查各项指标:TBIL:113.2umol/L DBIL:51.39umol/L IBIL:61.3umol/L ALT:24 U/L AST:39U/L CHE:2843U/L ALB:34g/L PTA:65.7% 血氨:40.6umol/L HBVDNA<1000copies/ml 血脂较前升高,血分析也较前改善。WBC:3.87×109/L RBC:3.98×1012 /L PLT:79×109/L 中性粒细胞百分比:54% 病人现各项指标明显改善,病情趋向好转。此后病人每隔两周复查肝功、凝血像及血分析,化验提示肝功逐渐好转,PTA逐渐升高,血分析三系细胞也逐渐恢复。中医辨证病人舌质淡红、苔薄黄微腻,脉弦滑。调整中药复方去山栀,加茯苓25g    生地30g 每日一剂水煎150ml早晚各一次服用。

第56天病人复查结果如下:肝功:TBIL:25.2umol/L ALT:25/L AST:33U/L CHE:3897U/L ALB:36g/L PTA:79.8%,血脂较前明显改善,血分析三系细胞基本正常。WBC:4.85×109/L RBC:4.12×1012 /L PLT:101×109/L 中性粒细胞百分比:56.3% 腹部超声:慢性肝病超声表现,脾大4.1×12cm 。目前病人无不适症状,精神状态佳,食欲好,体重增加,各项指标基本恢复,病人自觉无不适,要求出院。考虑病人目前病情稳定,且化验提示各项指标已恢复,病人已度过危险期趋向康复,准予病人办理出院。告知病人出院后注意休息、饮食,忌酒,避免劳累,按时服用拉米夫定抗病毒治疗。定期复查肝功、凝血像、病毒、血分析及腹部超声,定期随访。病人出院后给科室送来感谢信及1面锦旗。

定期随访,病人出院后4周门诊复查结果:肝功TBIL:18.2umol/L  ALT:22/L AST:30U/L CHE:5233 U/L  ALB:38/L PTA:85.7 % HBNA<1000copies/ml ,血脂恢复正常,血分析显示三系细胞正常值。病人腹部超声:慢性肝病超声表现,脾脏大小.4×11.cm ,已恢复正常。病人现无不适症状,各项指标已经恢复正常,病情恢复顺利,病情稳定。嘱其以后每隔三月复查一次上述指标,随访至今病情均稳定,未再复发。(肝病七区)

 

 

 

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